| Eil. Nr. | Eil. Nr. POLYJE | Paslaugos pavadinimas | Kodas | Kaina, EUR |
| 1 | OD2 | Vienkartinių priemonių paketas | 50000 | 7 |
| Vienkartinės priemonės, servetėlė | 6 | |||
| atsiurbėjas plonas | 0,5 | |||
| atsiurbėjas storas | 0,5 | |||
| 2 | OD4 | Nuskausminimas | 50056 | 6 |
| darbas | 0 | |||
| švirkštas su adata | 1 | |||
| nuskausminamasis vaistas | 5 | |||
| 3 | OD30 | Danties rentgeno nuotrauka | 25009 | 5 |
| 4 | OD5 | Pamušalinis cementas | 60292 | 5 |
| 5 | OD6 | Stiklo jonomerinė plomba Fuji II ir Fuji IX | 60291 | 10 |
| 6 | OD7 | Stiklo jonomerinė plomba Fuji II ir Fuji IX įstaigoje prisirašiusiems VAIKAMS | 60290 | 0 |
| 7 | OD8 | Helio plomba | maža 60280 | 12 |
| OD9 | vidutinė 60281 | 15 | ||
| OD10 | didelė 60282 | 20 | ||
| OD11 | vain.atst. 60283 | 30 | ||
| 8 | OD16 | Nuolatinių dantų plombavimas vaikams iki 18 m. Helio plomba (patiems pageidaujant) | 60284 | 15 |
| darbas | 0 | |||
| helio plomba | 15 | |||
| 9 | OD18 | Kanalų plombavimas Endometazonas, 1 šaknies kanalo | 60297 | 8 |
| 10 | OD19 | Kanalų plombavimas Gutaperča, 1 šaknies kanalo | 60296 | 16 |
| 11 | OD20 | Kanalų chemomechaninis paruošimas, 1 šaknies kanalo | 50007 | 14 |
| 12 | OD21 | Dycal | 60302 | 5 |
| 13 | OD22 | ZnO eugenolinė pasta | 60303 | 4 |
| 14 | OD23 | Laikinas užpildas (Citodur) | 60304 | 5 |
| 15 | OD24 | Kalcis | 60297 | 5 |
| 16 | OD25 | Irm | 60303 | 5 |
| 17 | OD26 | Floro lakas | 50042 | 6 |
| 18 | OD31 | Devitalizuojanti pasta | 60301 | 5 |
| 19 | OD27 | Plombinės medžiagos išėmimas iš kanalo | 50038 | 15 |
| 20 | OD32 | Sodapūtė | 10 | |
| 21 | OD33 | Vieno žandikaulio poliravimas | 5 | |
| 22 | OD28 | Danties rovimas | 50057 | 8 |
| darbas | 0 | |||
| instrumentai (replės, elevatorius, šaukštelis) | 3 | |||
| instrumentų sterilizacija | 2 | |||
| hemostatinės medžiagos | 1 | |||
| sterili tvarsliava | 1 | |||
| olveogilis | 1 | |||
| 23 | OD34 | Akmenų valymas (konkrementų šalinimas vieno danties naudojant ultragarsinį skalerį ir poliravimo šepetėlį |
50078 | 1,5 |
| darbas | 0 | |||
| ultragarsinį skaleris | 0,5 | |||
| poliravimo šepetėlis su pasta | 1 | |||
| 24 | OD3 | Akmenų valymas (konkrementų šalinimas vieno žandi-kaulio naudojant ultragarsinį skalerį ir poliravimo šepetėlį |
50078 | 15 |
| darbas | 0 | |||
| ultragarsinį skaleris | 5 | |||
| poliravimo šepetėlis su pasta | 10 |


